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Medicina Transfusional: HSC prepara Patient Blood Management pediátrico

O Serviço de Medicina Transfusional do Hospital de Santa Cruz (HSC)/Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental está a implementar um programa Patient Blood Management (PBM), em conjunto com o Serviço de Cirurgia Cardiotorácica, para permitir uma melhor utilização do sangue e hemoderiva dos no contexto de cirurgia cardíaca. Em 2018, a perspetiva é que se possa expandir a doentes em idade pediátrica e à cirurgia geral.

A preocupação em transfundir “o melhor possível e da forma mais razoável” esteve sempre presente no HSC, segundo Susana Fevereiro, coordenadora do Serviço de Medicina Transfusional (SMT) daquela instituição.



De acordo com a médica, que trabalha ali há 27 anos, uma das medidas implementadas conjuntamente com o Serviço de Cirurgia Cardiotorácica já há vários anos foi a criação de uma consulta pré-operatória, no SMT, onde os doentes são avaliados na sua globalidade, e despistados casos de anemia e de tendência hemorrágica ou trombótica acrescida.

No entanto, muitos deles acabavam por não ser referenciados, por diferentes motivos, o que trouxe um novo desafio: criar um mecanismo que permitisse incluir um maior número de casos e transformar o tempo de espera para a cirurgia numa verdadeira oportunidade de otimização do próprio doente.

No final de 2016 e durante o ano de 2017 realizaram-se várias reuniões envolvendo imunohemoterapeutas, anestesiologistas e cirurgiões cardíacos, no sentido de, em conjunto, identificar qual o caminho a seguir.

Realizou-se um levantamento de dados relativamente aos doentes transfundidos em cirurgia cardíaca, tendo-se verificado que, neste grupo, mais de metade apresentava anemia no pré-operatório, situação que não causou estranheza dadas as evidências apresentadas recentemente pelo Anemia Working Group, que apontam para a existência de uma elevada percentagem de doentes com anemia não diagnosticada em Portugal.



A médica lembra que os doentes cardíacos atribuem à doença cardíaca uma boa parte do cansaço que apresentam, o que conduz a que a anemia seja frequentemente “subvalorizada, subdiagnosticada e subtratada”.

“É importante corrigir a anemia antes da cirurgia para evitar que estes doentes precisem de um maior suporte transfusional, o que aumentará a morbilidade e a duração do internamento”, afirma.

Para Susana Fevereiro, um programa PBM é um conjunto de estratégias que refletem uma mentalidade:

“Não há uma única medida que, isolada, dê um resultado final completo. Quando possível, devemos otimizar o doente no pré-operatório, especialmente aumentando a produção de eritrócitos; utilizar medidas no intraoperatório para minimizar as perdas hemáticas que em cirurgia cardíaca são significativas e, no pós-operatório, corrigir os défices que ainda existam, melhorando também a tolerância à anemia.”

PBM exige um trabalho de equipa

O programa PBM implementado no HSC é orientado pela Imunohemoterapia. “Faz sentido que sejam os imunohemoterapeutas, que têm uma visão transversal do hospital em matéria de transfusão, a pensar qual a estratégia que resultará melhor, partilhando-a com os outros serviços”, afirma.

Sublinha que a implementação de um programa de PBM implica, “forçosamente”, um trabalho de equipa que, no HSC, tem envolvido a Imunohemoterapia, a Anestesiologia, a Cirurgia Cardiotorácica e a Cardiologia Pediátrica. Adicionalmente, têm-se estabelecido pontes com a Cardiologia de Intervenção (CI), que realiza procedimentos invasivos muito complexos, com elevado risco hemorrágico.



Os nutricionistas são outro grupo profissional que também tem estado envolvido no PBM. “Sabemos que, numa percentagem significativa de casos, a anemia em Portugal se deve ao défice de ferro. Mas também sabemos que existem grandes carências alimentares na nossa população, nomeadamente entre os mais idosos, e que estes representam um grupo significativo dos doentes que são operados no HSC”, refere, acrescentando que muitos deles serão observados em Consulta de Nutrição e Dietética no pré-operatório, em paralelo com a Consulta Pré-operatória do SMT.

É também muito importante o envolvimento de outras classes profissionais no PBM, nomeadamente, enfermeiros, auxiliares de ação médica, farmacêuticos e técnicos de análises clínicas e saúde pública. “Tenho tido grande apoio e colaboração por parte de todos os serviços do HSC para que a implementação do programa PBM, em cada uma das suas vertentes, seja progressivamente uma realidade”, diz.

PBM pediátrico é um desafio em 2018

Susana Fevereiro adianta que, em 2018, irá proceder-se à revisão do esquema de unidades solicitadas ao SMT por tipo de cirurgia, “à luz dos conhecimentos atuais”. Pretende-se, também, alargar o programa à cirurgia geral e criar um PBM pediátrico. “Verificámos que muitas das nossas crianças têm anemia no pré-operatório, e/ou no pós-operatório.

Será um “grande desafio” implementar um programa PBM pediátrico sobretudo porque, por um lado, temos limitações terapêuticas relacionadas com a idade e, por outro, nas cardiopatias congénitas do recém-nascido não dispomos de tempo para atuar. No entanto, temos vindo a adotar medidas no intraoperatório e no pós-operatório para que a transfusão pediátrica também seja mais racional.”

A imunohemoterapeuta acredita que também no PBM pediátrico o apoio da Nutrição será fundamental no pós-operatório, em colaboração com os pais, dando um enfoque em alimentos mais ricos em ferro, contribuindo, dessa forma, para corrigir a anemia, suplementando a nossa atuação.



Outra das medidas que prevê introduzir na Consulta de Cardiologia Pediátrica, nos casos com indicação cirúrgica, será a utilização de um dispositivo portátil para medição não invasiva da hemoglobina total (SpHb) no sangue arterial. O objetivo será, refere, “pelo menos, fazer um screening das situações de anemia mais relevantes, em regime ambulatório, sem o evento, por vezes, traumático da colheita de amostra de sangue à criança”. Neste momento, o equipamento tem estado a ser aferido à Pediatria nos cuidados intensivos.
 
O PBM pediátrico envolverá não só o Serviço de Cardiologia Pediátrica como também os de Cirurgia Cardiotorácica, Anestesiologia e Medicina Transfusional.

Está para breve a publicação de um documento onde estarão descritas as estratégias de PBM do HSC, o que será muito importante para a divulgação e uniformização de procedimentos na instituição. Outra das pretensões, em 2018, é utilizar a intranet do hospital para divulgar o referido programa a todos os profissionais de saúde interessados.

Irão manter-se as reuniões periódicas com os profissionais envolvidos no PBM, no sentido de ir acompanhando as medidas implementadas e todas as estratégias definidas, com o objetivo de garantir a sustentabilidade do mesmo.



A entrevista completa pode ser lida no Hospital Público.

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