Patient Blood Management «envolve cirurgiões, imunohemoterapeutas e anestesiologistas»

O conceito já é muito antigo, mas a verdade é que a implementação do PBM, em toda a sua extensão, deverá estar limitada a uma minoria de hospitais em Portugal. O objetivo do programa é fazer com que o sangue "seja utilizado de forma conservadora e restritiva".

António Robalo Nunes diz que o Patient Blood Management (PBM) “é um anglicismo que praticamente já desistimos de traduzir”. E acrescenta que, “numa tradução pessoal”, arriscaria chamar-lhe gestão hematológica do doente. Trata-se de "valorizar o sangue como recurso único e insubstituível, procurando minimizar a utilização de sangue alogénico, numa estratégia de redução transfusional".

Reduzir exposição "ao autêntico banquete imunológico"

“Transfundir é uma terapêutica altamente utilizada e, apesar de ser basicamente segura, não deixa de ter alguns riscos associados. As instituições têm, portanto, o dever de se concertar no sentido de se transfundir menos, expondo menos o doente ao autêntico banquete imunológico que representa cada transfusão”, considera o médico.

Diretor do Serviço de Imunohemoterapia/Medicina Transfusional do Hospital das Forças Armadas (Polo de Lisboa) e presidente do Anemia Working Group Portugal (AWGP), António Robalo Nunes sublinha que “transfundir é seguro, mas não tem risco zero”.

"O difícil é passar os programas à prática"

O PBM não pode deixar de ter um forte vínculo à atividade cirúrgica porque, normalmente, em qualquer instituição, mais de 50% do sangue é consumido em cenário cirúrgico. Mas o programa não é qualquer coisa que esteja predefinida, que se possa importar e instalar num hospital. O nosso entrevistado explica porquê:

“Cada unidade hospitalar, em função da sua matriz assistencial, tem que implementar um programa cujo princípio é sempre o mesmo, centralizado no doente e valorizando o seu sangue como recurso único, mas com aspetos funcionais que são necessariamente diferentes de hospital para hospital. Diferentes pela sua dimensão, a sua complexidade, o tipo de valências que possuem, etc.”

E salienta: “Fazer programas de PBM é fácil. O difícil é passá-los à prática."

Assente em três pilares

O princípio global do PBM assenta em três pilares, no que respeita à atividade cirúrgica, sendo que o primeiro passa por otimizar o doente antes da cirurgia, no sentido de diminuir, sinalizar, diagnosticar e tratar uma anemia que possa existir.

“Até porque se sabe que a anemia, por si só, é o principal fator de probabilidade para que ocorra a necessidade transfusional no intraoperatório”, lembra António Robalo Nunes, acrescentando que também é necessário avaliar as alterações da competência hemostática, assumindo o imunohemoterapeuta um papel importante nesta fase.

O segundo pilar “é claramente intraoperatório, muito na dependência das valências cirúrgicas e da Anestesiologia, e tem que ver com a monitorização e a diminuição das perdas hemorrágicas”. Finalmente, o pilar pós-operatório, “onde tem que haver uma análise muito criteriosa dos cenários que poderão determinar a necessidade transfusional”.

Segundo António Robalo Nunes, “estamos perante um programa que necessita de uma grande concertação a nível institucional e que envolve cirurgiões, imunohemoterapeutas e anestesiologistas. Estes são os grandes parceiros que vão contribuir para que, no fim da linha, haja uma política de minimização da utilização de transfusões de sangue”.

Essa diminuição das transfusões induz, automaticamente, ganhos em saúde, pois, verifica-se que há determinados indicadores – relativamente à taxa de infeção hospitalar, à duração dos internamentos, ou, por exemplo, à recidiva de neoplasias – que melhoram, mas também é financeiramente vantajosa.

Implementação do PBM em Portugal: Poupar 67 milhões de euros/ano

O Anemia Working Group Portugal realizou um estudo a nível nacional, utilizando dados da Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) e do Instituto Português do Sangue e Transplantação (IPST), com o objetivo de perceber qual o impacto que teria a implementação do PBM a nível nacional, “numa lógica de saúde pública e não de saúde institucional”, sublinha António Robalo Nunes.

Concluiu-se que, para além de um conjunto de ganhos em saúde, seria gerada uma poupança da ordem dos 67 milhões de euros/ano.


"Haver uma equipa coesa, motivada, que funcione e que veja resultados é a retroalimentação positiva do programa” (na foto, com Paula Mateus, enfermeira no Hospital de Dia Polivalente do HFAR-Polo de Lisboa)

De acordo com o presidente do AWGP, tal “implicaria a realização de mais algumas consultas, que basicamente não são muito onerosas, e a eventual utilização de fármacos alternativos – ferro intravenoso, vitamina B12, ácido fólico e agentes capazes de controlar as alterações de coagulação – que nos possam ajudar a conseguir a otimização do doente”.

Os dados já foram, inclusive, apresentados a nível internacional, no congresso da Network for Advancements of Transfusion Alternatives (NATA), em Florença, e na reunião da American Association of Blood Banks, nos EUA. O AWGP vai, aliás, ter uma participação ativa na próxima edição do congresso da NATA, que será em Lisboa, em abril de 2018.

O exemplo do Hospital das Forças Armadas (Polo de Lisboa)

O programa de Patient Blood Management arrancou no HFAR-Polo de Lisboa no passado dia 3 de junho, com o apoio da Direção Clínica. Embora ainda seja recente, “está a funcionar com uma elevada taxa de referenciação, já com casos particularmente bem-sucedidos e em relação aos quais, em condições normais, seria quase inevitável a utilização de sangue no intraoperatório”.

“Conseguimos não o fazer, nomeadamente em doentes oncológicos da Cirurgia Geral, bem como na Ortopedia, na Urologia, na Ginecologia, na Cirurgia Vascular e na Cirurgia Plástica”, refere António Robalo Nunes. A grande dificuldade, diz, “é combater o constrangimento, o atavismo, as barreiras, a resistência à novidade, e gerar o entusiasmo de todo o grupo, sendo que se trata de uma tarefa inevitavelmente multidisciplinar”.

O médico insiste num aspeto: “As três especialidades – Cirurgia, Anestesiologia e Imunohemoterapia – têm de estar obrigatoriamente presentes, sempre sinalizadoras e fechando o circuito. É preciso que o doente vá otimizado para a cirurgia, mas também é necessário que encontre uma equipa motivada para utilizar as técnicas de minimização de perda hemorrágica intraoperatória, sendo que tem de se manter o doente sinalizado no pós-operatório."

Conforme explica, cada instituição tem de pensar o seu programa de PBM em função da sua matriz e das suas características: "Não é possível copiar outro programa, as pessoas são diferentes, as lógicas também, o perfil assistencial não é igual."

“Uma coisa importante que nós temos aqui, um instrumento precioso para o sucesso deste programa, é a existência de um local onde os doentes possam ser otimizados no pré-operatório, que é, obviamente, um Hospital de Dia Polivalente”, revela António Robalo Nunes. “A estrutura de um ambiente de ambulatório é absolutamente essencial”, frisa.

A notícia pode ser lida na edição de dezembro do Hospital Público.