Doentes crónicos complexos: Hospital São Francisco Xavier premiado pelos cuidados integrados

O Programa de Gestão Integrada de Cuidados ao Doente Crónico Complexo foi um dos projetos vencedores da 11.ª edição do Prémio de Boas Práticas em Saúde, cuja cerimónia decorreu esta sexta-feira. O projeto do Serviço de Medicina do Hospital de São Francisco Xavier (HSFX) - Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, dirigido por Luís Campos, envolve 3 unidades de saúde familiar do ACES Lisboa Ocidental e Oeiras.

A entrega dos prémios, uma iniciativa da Associação Portuguesa para o Desenvolvimento Hospitalar, decorreu na Sessão de Abertura da Conferência "Integração de Cuidados e Literacia em Saúde | Capacitar o Cidadão no SNS", que teve lugar na Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa - ESTeSL. 


Equipa do Hospital de São Francisco Xavier com o médico de família Carlos Silva Russo (à direita), representante dos cuidados de saúde primários, Constantino Sakellarides, em representação do Ministério da Saúde, e Anabela Costa, da ARSLVT (ao centro)

"Evitar idas desnecessárias às urgências"

O projeto-piloto que o CHLO e o Agrupamento de Centros de Saúde (ACeS) Lisboa Ocidental e Oeiras arrancaram, no início de junho, é exatamente tema de reportagem na edição de novembro do Hospital Público.

Em declarações à Just News, Luís Campos explica que o objetivo do Programa de Gestão Integrada de Cuidados ao Doente Crónico Complexo passa por garantir aos doentes crónicos complexos um plano de cuidados integrados, "reduzindo o número de dias de internamento e evitando as idas desnecessárias às urgências".


Ana Leitão e Luís Campos

Ter pelo menos 65 anos, mais de quatro idas ao Serviço de Urgência do Hospital de São Francisco Xavier no último ano, pelo menos uma doença crónica e pertencer às unidades de saúde familiar (USF) Oeiras, Conde de Oeiras ou São Julião da Barra foram os critérios tidos em conta na seleção dos 146 doentes integrados no projeto.

O doente no centro

A iniciativa foi do Serviço de Medicina do HSFX e está a ser operacionalizada em conjunto com as três USF atrás mencionadas, com as quais havia já um histórico de relacionamento, contando com o apoio da Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT).

O projeto faz parte de uma proposta mais ampla apresentada pelo Serviço de Medicina do HSFX e que foi aceite pela Administração do CHLO. Consiste na criação de uma Unidade de Medicina de Ambulatório que prevê a existência de três setores: Hospitalização Domiciliária, Diagnóstico Rápido e Cuidados Integrados ao Doente Crónico.

Para já, o único implementado foi a Unidade de Cuidados Integrados ao Doente Crónico, cuja atividade é assegurada por um conjunto de elementos que trabalham em articulação com uma equipa de CSP que junta o médico e o enfermeiro  de família da respetiva USF onde é seguido cada doente.

A equipa hospitalar contará, em breve, com o apoio de um assistente social, de um dietista e de um farmacêutico hospitalar. Por sua vez, as três USF envolvidas no programa já dispõem de fisioterapeuta, serviço social e um professor de Educação Física, que integram a Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados (URAP) do ACeS Lisboa Ocidental e Oeiras.


Luís Campos, Nuno Ferreira, Teresa Carvalho, Ana Leitão e Anabela Aguiar no Hospital de São Francisco de Xavier

Coordenada por uma especialista de Medicina Interna (Ana Leitão), a equipa integra atualmente o próprio diretor do Serviço de Medicina (Luís Campos), um médico internista (Nuno Ferreira), uma enfermeira especialista em Saúde Mental e Psiquiátrica (Teresa Carvalho) e uma secretária de unidade (Anabela Aguiar).

Partilha da informação clínica com a USF

Na prática, em que consiste este projeto? Depois de sinalizado, por reunir os critérios já referidos, o doente é avaliado conjuntamente pelo médico e pela enfermeira da equipa numa consulta que visa identificar os problemas que o têm vindo a conduzir recorrentemente ao Serviço de Urgência.

Na mesma consulta, são avaliadas, também, as patologias de que o doente é portador, tentando perceber se o mesmo tem conhecimento da sua existência e se sabe fazer a gestão da doença. Em caso negativo, a equipa encarrega-se de fazer o ensinamento de pequenos comportamentos fundamentais.

De acordo com a coordenadora Ana Leitão, são aplicadas várias escalas que “permitem aferir situações de presença ou ausência de depressão, de isolamento, problemas sociais e nutricionais que no dia-a-dia da prática médica não são efetuadas”.

Depois, a equipa hospitalar partilha a informação clínica com a USF a que o doente pertence através de videoconferência, e, em conjunto, é elaborado o plano individual de cuidados (PIC) do doente.

A partir desse momento, quando o doente tem alguma necessidade de apoio recorre à unidade de cuidados integrados antes de se dirigir às urgências. O mesmo pode fazer o próprio médico de família.

Menção Honrosa partilhada com equipa



Durante a cerimónia de entrega dos prémios, e à semelhança dos outros vencedores, os intervenientes do Programa de Gestão Integrada de Cuidados ao Doente Crónico Complexo contaram com a presença e apoio de outros colegas. No caso do Hospital São Francisco de Xavier, esteve também presente a presidente do Conselho de Administração do CHLO, Rita Perez Fernandez da Silva. A entrega da Menção Honrosa esteve a cargo de Constantino Sakellarides.  

ARS Lisboa e Vale do Tejo “fortemente empenhada” na articulação de cuidados 

Anabela Costa, responsável na ARS Lisboa e Vale do Tejo pelo projeto piloto do Programa de Gestão Integrada de Cuidados ao Doente Crónico Complexo, espera que esta ideia venha a ser replicada noutros hospitais e ACES da região.

Em declarações à Just News, explica que “o objetivo é levar outras instituições de cuidados a adotar esta metodologia de trabalho, que preconiza a articulação entre os profissionais e que é centrada nas necessidades do doente e na programação dos cuidados, evitando tanto quanto possível que o doente ande ‘perdido’ no sistema e que a ida ao Serviço de Urgência seja encarada como a resposta de primeira linha”.

Indica que se começou pelo CHLO e pelo ACES Lisboa Oeiras por já existir, da parte das duas entidades, a vontade de resolução dos problemas e de uma melhor articulação entre ambas. “Quer da parte do hospital, quer do ACES, havia consciência da necessidade de trabalhar esta articulação. O Dr. Luís Campos (diretor do Serviço de Medicina do Hospital S. Francisco Xavier – CHLO) também já há algum tempo manifestava uma preocupação com o seguimento dos doente crónicos complexos.”

A par disto, em 2016, a ARSLVT fez um estudo sobre a utilização dos serviços hospitalares e dos CSP e o mesmo foi conclusivo acerca da necessidade de trabalhar a integração de cuidados entre os hospitais e os ACES. 


Anabela Costa (ao centro) recebeu de Constantino Sakellarides a Menção Honrosa

Anabela Costa garante que a ARSLVT está “fortemente empenhada” neste tipo de projetos, daí que para este projeto-piloto fosse necessário alocar alguns recursos. “Contratou-se mais um médico e alocou-se uma enfermeira e uma assistente técnica”, revela.

Em termos informáticos também houve investimento, como conta a nossa interlocutora. “Nos 27 gabinetes das 3 USF [Conde de Oeiras, S. Julião e Oeiras] foram disponibilizados mais meios técnicos, nomeadamente para a realização de videoconferências entre as USF e o hospital.”

Quanto ao futuro, Anabela Costa admite ter boas expectativas. “Quer no CHLO, quer no ACES, estão todos muito empenhados e motivados e os testemunhos de alguns doentes dão-nos sinais de uma maior satisfação com os serviços.”

A reportagem completa pode ser lida na edição de novembro do Hospital Público.