"A Medicina Interna precisa de se desenvolver para além do modelo clássico a que os serviços estão presos"

A reorganização hospitalar, a certificação dos serviços e a remuneração com incentivos baseados em resultados são, para o atual presidente da SPMI, Luís Duarte Costa, aspetos essenciais para que a especialidade evolua.

A reorganização hospitalar, a certificação dos serviços e a remuneração com incentivos baseados em resultados são, para o atual presidente da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna (SPMI), aspetos essenciais para que a especialidade evolua e o papel dos internistas seja ainda mais valorizado, para benefício dos próprios utentes do Serviço Nacional de Saúde.

No último terço de um mandato que terminará em maio de 2027, por altura do 33.º Congresso Nacional de Medicina Interna (CNMI) -- pela primeira vez organizado pela MI da agora ULS de Santa Maria --, Luís Duarte Costa fez em julho 50 anos, sendo que em 2026, precisamente a 14 de dezembro, também a própria Sociedade que dirige assinala uma data muito especial, neste caso, o 75.º aniversário da sua fundação.

A esta efeméride acabou por ficar ligado o lançamento do Prémio de Boas Práticas em Medicina Interna, com o qual se pretende distinguir projetos recentes, mas já com provas dadas, concretizados por internistas que exercem em Portugal, integrados em serviços de MI do Sistema Nacional de Saúde. De referir que o vencedor da 1.ª edição foi conhecido durante o último CNMI, no final de maio.

A conversa com Luís Duarte Costa decorreu no seu local de trabalho, o Hospital da Luz Lisboa, no início de julho.

“É muito difícil um serviço de MI ter a capacidade de inovar”

O Prémio de Boas Práticas em Medicina Interna contabilizou 20 candidaturas, das quais 6 foram selecionadas para apresentação no 32.º CNMI, destas surgindo o projeto vencedor. “Foi uma aposta ganha!”, diz o presidente da SPMI, fazendo logo questão de acrescentar:

“É muito difícil um serviço de MI ter a capacidade de inovar e de responder de uma maneira um pouco diferente. Neste contexto, perante a imobilidade que caracteriza o nosso Serviço Nacional de Saúde, termos duas dezenas de projetos a concurso foi extraordinário. Aliás, devo admitir que esse número foi muito superior ao que eu estava à espera. Mas isso também demonstra que a MI consegue superar-se, apesar de todas as restrições que tem à sua atividade”, afirma, concluindo:

“O que a MI precisa é de se desenvolver para além do modelo clássico a que os serviços estão presos. A reorganização hospitalar é realmente uma prioridade nossa. Pensamos que é fundamental para que a MI evolua e, sobretudo, para que o SNS ofereça melhores condições aos seus utentes.”

O facto de a MI estar “assoberbada de trabalho” é um travão a que surjam no terreno mais projetos de boas práticas. Por outro lado, “até pode haver médicos suficientes, nomeadamente de MI, para abrir, por exemplo, uma unidade de diagnóstico rápido, ou uma unidade de ambulatório de doentes complexos, mas se não houver enfermeiros nada feito! Ou se faltarem outros profissionais igualmente indispensáveis, se não houver dinheiro ou se o espaço físico necessário não existir…”

Não admira que Luís Duarte Costa considere “imprescindível levar à discussão pública o tema da reorganização hospitalar”, sublinhando ter vindo a ser essa uma das prioridades do seu mandato como presidente da SPMI. “Nós trabalhamos como há 50 anos. Não é o doente que está no centro do sistema, sendo este obrigado, por exemplo, a circular entre diferentes especialidades, quando deviam ser estas a ir ter com ele”, diz.

No caso das camas, “não é aceitável que alguém permaneça deitado numa maca, seja na Urgência ou noutro local, por não se enquadrar exatamente nas características de serviços que até têm camas disponíveis”. Para além de que “os doentes são cada vez menos de uma única especialidade, não só porque o nosso nível de conhecimento é hoje em dia muito superior mas também porque têm muito mais idade e acumulam patologias”.

“Faz cada vez mais sentido ser a MI a agregar estes doentes”, refere, embora reconheça ser necessário inverter a situação de desinvestimento na Medicina Interna que se vem observando e que tem como consequência “o elevado número de vagas da especialidade que nos últimos anos têm ficado por preencher”.

Para aumentar a atratividade da MI junto dos jovens médicos, o presidente da SPMI defende a importância de se promover a certificação dos serviços, algo que já começou a ser feito no país vizinho, depois de a Sociedade congénere espanhola ter definido os critérios usados como base para a indispensável classificação.

Essa certificação deverá ser depois relevante para que, até em termos de remuneração, possa vir a ser implementado “um sistema de incentivos aos internistas baseado em mérito e em resultados”, como explica Luís Duarte Costa:

“Nesta matéria, estamos agora a retomar o trabalho conjunto que começou a ser desenvolvido há alguns anos, em conjunto, pela SPMI e pelo Colégio da Especialidade de MI da Ordem dos Médicos. A ideia é que os incentivos sejam divididos em três grandes grupos. Por um lado, achamos que que cada Serviço devia identificar os cinco principais diagnósticos e depois avaliar os resultados por critérios clínicos. Outro grupo teria que ver com a forma de organizar os resultados mais clássicos, como a taxa de mortalidade ou a taxa de reinternamento, e com o facto de o Serviço ter, por exemplo, uma Comissão de Farmácia ou uma Comissão de Investigação. Finalmente, haveria um terceiro grupo de incentivos assente em critérios de avaliação do Serviço por parte dos doentes e de autoavaliação pelos próprios profissionais.”

Áreas prioritárias na formação dos internistas

“Os doentes idosos complexos têm algumas particularidades que é importante serem conhecidas de todos os internistas e, por isso, consideramos que a MI devia apostar mais na formação nas áreas da Geriatria e dos Cuidados Paliativos. Mas também a ecografia à cabeceira do doente e, claramente, a área da investigação deviam ser prioridade”, defende Luís Duarte Costa, prosseguindo:

 

“O ecógrafo portátil é uma ferramenta extraordinária para os internistas, sendo a sua utilização apontada como o 5.º passo da avaliação clínica. Devíamos poder fazer ultrassons como regra, para uma melhor avaliação dos doentes, algo cada vez mais evidente em todo o mundo. Na última década, temos vindo a conseguir que a maior parte dos serviços tenham internos a obter formação em POCUS, mas, como é uma área nova, ainda são poucos os locais onde é possível adquiri-la.”

E prossegue: “Espero que daqui a uns 5 anos, com o crescimento exponencial do point-of-care ultrassound a que vamos com certeza assistir, este integre a formação base de qualquer internista. Paralelamente, como a Sociedade Espanhola de Medicina Interna já estabelece, os serviços de MI deverão ter um número de ecógrafos suficiente para responder a todas as solicitações diárias.”

A relação da MI com as especialidades cirúrgicas e com a MGF

Luís Duarte Costa confirma que as especialidades cirúrgicas “valorizam muito o papel dos internistas”. E logo adianta que “investir na cogestão dos doentes cirúrgicos é uma estratégia acertada”, dando como exemplo as situações de fratura do colo do fémur, “que na enorme maioria dos casos ocorrem em doentes com patologia médica”. Ora, “com o desenvolvimento da medicina, os ortopedistas vão ficando, naturalmente, afastados cada vez mais do tratamento e vigilância de uma hipertensão, de uma insuficiência cardíaca ou de uma insuficiência renal, de uma demência ou de uma síndrome geriátrica”.

“Esta relação simbiótica entre a MI e as especialidades cirúrgicas é um win-win, como agora se diz, para todos. O doente sai a ganhar, estando comprovado que tem menos complicações e que o tempo de internamento é menor, com mais ganhos em saúde. Também é positivo para o hospital, pois, consegue otimizar o tratamento, reduzindo os custos associados. Quanto ao cirurgião, acaba por rentabilizar mais o seu tempo, dedicando-se àquilo que só ele sabe fazer”, expõe o presidente da SPMI.

No que respeita à ligação da MI com a Medicina Geral e Familiar, Luís Duarte Costa não hesita em afirmar que, “tratando-se de duas especialidades generalistas, uma atuando no ambulatório e a outra no hospital, devem coordenar os cuidados que prestam, sendo certo que não têm estado tão próximas quanto deveriam”. E reconhece haver aqui alguma responsabilidade por parte da MI e, obviamente, do próprio sistema:

“Essa relação, tão necessária, é muitas vezes esquecida, ou pouco valorizada, e, portanto, o contacto que o hospital tem com o centro de saúde é reduzido e frequentemente de má qualidade. O médico de família sente dificuldade em contactar o colega que na unidade hospitalar observa o utente que aquele acompanha ao longo da vida também porque o próprio sistema não está organizado de forma a facilitar a comunicação entre os dois níveis de cuidados.”

De qualquer maneira, Luís Duarte Costa lembra os projetos concretizados pela Medicina Interna e que envolvem a MGF, nomeadamente visando os doentes complexos, como “ótimos exemplos de que é possível as coisas poderem funcionar um pouco melhor”.

A experiência “enriquecedora” da Urgência do Amadora-Sintra

Embora mantendo o seu período de consultas semanal no Hospital da Luz Lisboa, Luís Duarte Costa esteve a 100% na ULS de Amadora-Sintra enquanto foi diretor do Serviço de Urgência do Hospital Fernando Fonseca (HFF). Foram 10 meses que garante terem sido “enriquecedores” e que se estenderam entre maio de 2025 e fevereiro de 2026.

Acabara de deixar o Atendimento Urgente de Adultos do HLL, que coordenava desde maio de 2016, quando surgiu o convite. Afinal de contas, sublinha, “sempre gostei muito de urgência e as condições que tinha aqui alteraram-se, portanto, achei que devia aceitar”. De referir que Luís Duarte Costa tinha voltado para a enfermaria, “para um projeto de cogestão que não teve nessa altura a possibilidade de avançar”, quando surgiu o desafio do Amadora-Sintra.

“Tinha a promessa de que se iria conseguir resolver o problema estrutural que o hospital tem, que é a falta de camas, e eu acreditei no que me disseram. Percebi que seria um processo que demoraria com certeza algum tempo, mas acabei por chegar à conclusão de que tal não iria acontecer, e por vários motivos. É realmente um hospital subdimensionado, tendo em conta a população que aquela ULS serve, que exigiria triplicar a sua capacidade de internamento, que é de apenas 600 camas”, sublinha.

O internista lembra que os países que integram a OCDE têm uma média de 4,2 camas por mil habitantes, rácio que desce para 3,3 no que respeita a Portugal. E acrescenta: “Na ULS Amadora-Sintra é somente de 1,1 ou 1,0, consoante se considerem ou não as 60 camas do Hospital de Sintra.”

“Aquele hospital anda a funcionar em sofrimento há 30 anos! Para sobreviver, foi-se reorganizando, sendo que o problema é que a pressão ficou concentrada na Urgência. O que faz com que as suas equipas, em vez de atenderem quem a ela recorre, estejam ocupadas a tratar os doentes internados na Urgência, sendo cerca de 75 os que diariamente se encontram nesta situação. Com estas condições, o que ali se faz acaba mesmo por ser extraordinário”, considera Luís Duarte Costa, acrescentando:

“Mas os 10 meses que lá passei, embora tenham sido de grandes dificuldades e alguns dissabores, foram também muito enriquecedores, porque a experiência me permitiu viver o SNS nas 24 horas do dia, numa ULS que enfrenta as maiores dificuldades.

De novo no Hospital da Luz Lisboa, “a ideia é retomar o projeto que ficou pendente da cogestão dos doentes cirúrgicos, até porque a passagem pela Urgência do Amadora-Sintra permitiu-me ter mais contacto com doentes desse tipo que precisam de um internista, e isso foi muito gratificante”.