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ULS Litoral Alentejano cria Percurso Assistencial Integrado da Pessoa com Multimorbilidade

Na Unidade Local de Saúde (ULS) do Litoral Alentejano já está a funcionar, desde o dia 28 de setembro, o Percurso Assistencial Integrado da Pessoa com Multimorbilidade (PAI - PM).

Em entrevista à Just News, Adelaide Belo, assistente graduada Sénior de Medicina Interna e grande impulsionadora da integração de cuidados nesta ULS, explica que doentes integram este projeto: "Neste percurso estão incluídas as pessoas que tenham no mínimo 2 de 3 patologias: Insuficiência Cardíaca; Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica; Diabetes, independentemente da sua conjugação."

Quanto à escolha das patologias, explica-se pelo facto de serem "as que mais impacto têm nas pessoas e no consumo de recursos de saúde".

A internista adianta também que o projeto "envolve cerca de 200 profissionais – médicos, enfermeiros, assistentes técnicos do hospital, em especial Serviço de Medicina, Serviço de Urgência e Consulta Externa e também dos Cuidados de Saúde Primários (5 Centros de Saúde)".


Adelaide Belo

Porquê a multimorbilidade?

De acordo com a médica, a decisão em se avançar com um Percurso Assistencial Integrado dedicado especificamente à Pessoa com Multimorbilidade foi uma escolha óbvia:

"As pessoas com multimorbilidade requerem uma maior intensidade de cuidados de saude e socias que responda às suas necessidades reais. Isto porque a curva evolutiva das doenças crónicas tem uma trajetória sinuosa com múltiplos episódios de descompensação das doenças de base e agravamento progressivo e impacto na funcionalidade das pessoas."

Por outro lado, e para agravar a situação, "a atual organização dos cuidados não foi pensada para ser célere, nem organizada nesta resposta". E qual a consequência? "As pessoas recorrem a todos os serviços que podem – CSP, hospital, privados etc. Mas só um tem a porta aberta 24h dia, 365 dias por ano – é a esse que as pessoas vão."

Assim o principal objetivo destes percursos é "coordenar os cuidados que são prestados ao longo da jornada da pessoa com estas patologias – hospital, CSP, RNCCI, ERPI, domicílio, de modo a evitar descompensações ou identificá-las o mais precocemente possível". O propósito é evidente: "Para que a pessoa possa ser orientada para a tipologia de cuidados mais adequada, de acordo com a criticidade identificada pelo questionário que a assistente virtual aplicou."

Relativamente aos doentes que beneficiam com este projeto, Adelaide Belo esclarece que há "pessoas idosas e menos idosas, com problemas de mobilidade e de transportes", destacando ainda outro factor que reforça as mais valias deste percurso: "Estamos numa região caracterizada pelas longas distâncias e população dispersa."  


Alguns dos elementos envolvidos na implementação do Percurso Assistencial Integrado da Pessoa com Multimorbilidade na ULSLA

Percurso com resultados "muito animadores"


Ainda nem um mês se passou desde a implementação do PAI-PM, pelo que não faz ainda sentido tirar conclusões, refere Adelaide Belo. No entanto, este é já o 2.º Percurso Assistencial Integrado que arranca na ULSLA. Em junho, tinha sido já implementado um percurso dedicado à pessoa com insuficiência cardíaca e, sobre esse, já é possível a divulgação de alguns dados.

Fazendo questão de salientar que "este tipo de projetos só tem resultados de desempenho a médio/longo prazo", Adelaide Belo revela, com grande satisfação, que "temos já alguns resultados de funcionamento que são muito animadores" e desenvolve a ideia:

"Até final de setembro 23 (3 meses): Dos 2850 utentes registados com o diagnostico de Insuficiência Cardíaca – 532 estavam ativos no PAI IC. Neste período foram feitos 985 contactos por automação, com uma taxa de resposta de 84%, sendo que 64% destas respostas foram das pessoas doentes ou seus cuidadores. As restantes resultaram do contacto das equipas de enfermagem, que ligam para as pessoas quando têm feedback do sistema informático que a assistente virtual não foi atendida."

Concluindo: "Temos as pessoas no radar, com melhor rentabilidade do precioso tempo dos profissionais, que só atuam quando há alertas que o justificam."

Quanto ao funcionamento dos PAI

Relativamente aos PAI implementados na ULSLA, Adelaide Belo explica quais as bases do seu funcionamento:

• Coprodução com todos os envolvidos, incluindo as pessoas, os seus cuidadores, os profissionais das diferentes tipologias de cuidados e os parceiros da comunidade de modo a obter um documento base que plasme a jornada das pessoas com determinada patologia/patologias. Esse documento sustenta-se nas Guidelines nacionais e internacionais existentes para cada patologia.


• Reorganização da prestação de cuidados para melhorar o acesso das pessoas aos cuidados que necessitam em cada momento

• Informatização do PAI que:
   - Permite a partilha de informação entre as tipologias de cuidados
   - Acesso fácil a algoritmos de IA de apoio á decisão dos profissionais - ex: para onde referenciar de acordo com a criticidade
  -  Automação, com a existência de uma Assistente Virtual que contacta os doentes com a frequência determinada pelos profissionais que o seguem, alavancada com algoritmos de IA que dão feed-back sobre o seu estado e que atitude tomar

• Avaliação do PAI:
   - Pelas pessoas – PROM e PREM
   - Pelos profissionais
   - Indicadores de desempenho – KPI

"Acreditamos no modelo"

Questionada sobre a realidade de outros projetos do género pelo país, Adelaide Belo indica que, "com características idênticas ao que foi implementado na ULSLA, não temos conhecimento, mas esperamos que haja muitos mais, pois acreditamos no modelo".

Em jeito de resumo, Adelaide Belo, que preside à Portuguese Association for Integrated Care (PAFIC), reforça a mais valia central destes percursos: "Ter o doente no radar e dar-lhe o cuidado certo, no momento certo, pela equipa mais adequada".



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